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項目名稱
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對應(yīng)費用
（元）
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說明
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費用合計
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門診診查
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90
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副主任醫(yī)師，按6次計（15*6次）
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90
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生化檢驗
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215.49
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含血常規(guī)、凝血四項、肝功五項和傳染病檢測四項
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215.49
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影像檢查
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477.02
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拍2次CT（203.71*2次），2次小牙片（34.8*2次）
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477.02
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種植體植入
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1440
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1440
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牙冠置入
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1080
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1080
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醫(yī)學(xué)3D建模（口腔）
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180
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180
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醫(yī)學(xué)3D模型打印（口腔）
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230
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按照價格的7%計入單顆常規(guī)種植牙總調(diào)控目標(biāo)
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16.1
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醫(yī)學(xué)3D導(dǎo)板打?。谇唬?
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1080
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按照價格的7%計入單顆常規(guī)種植牙總調(diào)控目標(biāo)
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75.6
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麻醉費
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72
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4次局部浸潤（18*4次）
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72
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藥品費用
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83.88
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83.88
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醫(yī)療服務(wù)價格總和
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3730.09
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3730.09
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醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)控目標(biāo)
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3850
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3850*97%=3734.5
（調(diào)控總價）
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3735
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填表說明：
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1.填寫除灰色部分以外內(nèi)容，灰色部分不得改動；
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2.項目對應(yīng)費用根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)實際情況進行填報；
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3.醫(yī)療服務(wù)價格總和不得超過調(diào)控總價（調(diào)控目標(biāo)*97%）
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